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Terapia anticoagulante con dicumarolici: consigli per i Pazienti

INFORMAZIONI PER I PAZIENTI IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE Se vi è stata diagnosticata una trombosi oppure siete un soggetto a rischio, potreste dover assumere un farmaco anticoagulante (es. warfarin – COUMADIN®) come trattamento preventivo. La Terapia Anticoagulante Orale con farmaci come il warfarin viene usata da quasi 60 anni nella prevenzione della formazione di coaguli a livello del cuore o dei vasi sanguigni. Nonostante l’ampia scelta di nuovi farmaci disponibili in commercio, studi scientifici hanno più volte dimostrato la grande efficacia del warfarin nel trattamento dei casi gravi e la scarsa probabilità di insorgenza di effetti collaterali legata al suo utilizzo. Come vedremo l’assunzione del giusto dosaggio di warfarin (antagonista della vitamina K) e il mantenimento del proprio INR (International Normalized Ratio) all’interno del range terapeutico sono i due fattori determinanti per l’efficacia e sicurezza della terapia. Perché utilizzare gli anticoagulanti orali Il corpo umano possiede un complesso meccanismo chiamato coagulazione che porta il sangue a coagulare in caso di ferita. In condizioni normali questa risposta è necessaria all’organismo per guarire, ma in presenza di certe patologie, dette trombotiche, questo stesso meccanismo può portare alla formazione di coaguli indesiderati potenzialmente mortali. Le principali cause per le quali è necessaria la terapia anticoagulante sono: • Fibrillazione atriale: anormalità nel ritmo cardiaco (battito cardiaco irregolare) che può causare la formazione di trombi a livello delle pareti atriali (una parte del cuore) • Protesi valvolari cardiache: nel trapianto di valvole cardiache con protesi meccaniche, l’organismo può reagire al “corpo estraneo” e innescare un processo coagulativo indesiderato • Trombosi venosa profonda: formazione di un coagulo all’interno di una vena della circolazione profonda del muscolo della coscia, della gamba o della pelvi • Embolia polmonare: si verifica quando un coagulo migra da una vena profonda alle arterie polmonari • Prevenzione della formazione di trombi dovuta a predisposizione genetica • Ictus: un coagulo originatosi in una parte diversa del corpo migra al cervello causando una interruzione dell’apporto di sangue • Infarto: il tessuto muscolare cardiaco danneggiato da un infarto può portare alla formazione di coaguli a livello del cuore A volte è necessario assumere anticoagulanti orali per pochi mesi, a volte per tutta la vita. Spetta al vostro specialista valutare la durata della terapia. Durante la terapia con anticoagulanti orali è necessario tener presente alcune informazioni. COSA DOVRESTI SAPERE SE IL CARDIOLOGO O IL TUO MEDICO TI PRESCRIVONO WARFARIN (COUMADIN®)? Gli anticoagulanti orali Gli anticoagulanti sono farmaci capaci di inibire la formazione di coaguli da parte dell’organismo inibendo la produzione di vitamina K immagazzinata nel fegato. Ciò incrementa il tempo necessario al sangue per coagulare. Sebbene vengano spesso identificati come “fluidificanti” del sangue ciò non corrisponde pertanto alla loro reale attività. Inoltre, questi farmaci non dissolvono il coagulo già formato, sebbene siano in grado di evitarne l’ulteriore accrescimento. I farmaci anticoagulanti influenzano la capacità dell’organismo di coagulare con il conseguente incremento della probabilità di andare incontro ad emorragia nei soggetti che li assumono. A causa di questo rischio è di vitale importanza seguire attentamente la posologia prescritta dal medico evitando l’assunzione di dosi maggiori o per un maggior numero di volte. E’ altresì essenziale monitorare gli effetti di tali farmaci: un esame del sangue chiamato INR aiuterà il vostro medico a modificare correttamente il dosaggio del warfarin. In Italia è commercializzato in compresse da 5 mg, tonde e divisibili, il che significa che possono essere rotte in 2 o 4 parti, a seconda del dosaggio consigliato (1/4, metà, 3/4). La dose di warfarin va assunta una volta al giorno, come prescritto dal medico, prima o dopo i pasti (meglio a distanza di circa 2-3 ore). La soluzione ottimale è quella di assumere il farmaco sempre alla stessa ora, preferibilmente alla sera. Se accidentalmente viene saltata una dose, non raddoppiare la successiva. Le analisi del sangue Quando si assume warfarin è importante sorvegliare alcuni esami ematici che permettono un corretto uso del farmaco nei dosaggi ottimali per il singolo paziente. Due sono i parametri che vanno sorvegliati: – il Tempo di Protrombina (PT) ovvero il tempo necessario alla formazione di un coagulo; esso è la base su cui si costruisce l’INR ovvero – l’Indice Internazionale Normalizzato che è il rapporto tra il proprio PT e il valore medio del PT dei pazienti che non sono in cura con anticoagulanti. Questo risultato è necessario al medico per adattare la dose del farmaco. Più alto è l’INR, più grande è l’effetto anticoagulante. L’INR ottimale varia in funzione del motivo per cui è stato prescritto, nella maggior parte dei casi è compreso fra 2 e 3. L’analisi del sangue si effettua preferibilmente al mattino, così da poter avere i risultati direttamente nel pomeriggio e cambiare eventualmente in giornata la posologia del farmaco con il proprio medico. La nuova posologia va annotata su un calendario personale e mantenuta sino ad un nuovo prelievo. Cos’è la vitamina K? La vitamina K (soprannominata “vitamina cerotto”) è una vitamina presente in natura in particolare nelle verdure a foglia verde come spinaci, broccoli e lattuga. La vitamina K è prodotta inoltre nell’uomo dai batteri presenti a livello intestinale e si può trovare anche negli integratori. Il nostro organismo usa la vitamina K per la produzione di alcuni fattori della coagulazione coinvolti appunto nella formazione dei coaguli. L’influenza della dieta Un forte apporto alimentare di vitamina K può ridurre l’azione dei farmaci anticoagulanti orali; tuttavia un’alimentazione regolare non interferisce con l’azione degli stessi farmaci. Non è necessario quindi evitare alcuni cibi o altri prodotti ricchi in vitamina K; questi cibi infatti contengono molte altre vitamine e minerali indispensabili per una corretta alimentazione. Il consiglio è di mantenere costante l’apporto di vitamina K nella vostra dieta. Le verdure fanno bene al cuore Frutta e verdura giocano un ruolo primario nella salute del cuore dovuto principalmente all’elevato contenuto di vitamine. Una drastica riduzione del consumo di verdure è in controtendenza con le attuali raccomandazioni nutrizionali. Questo si rivolge soprattutto alle persone che soffrono di patologie cardiache. Si raccomanda di consumare due porzioni di frutta e approssimativamente 400g di verdura al giorno! Per capire quali cibi sono ricchi in vitamina K di solito si fa riferimento alle tabelle nutrizionali. Chiunque abbia voglia di comparare diverse tabelle nutrizionali si renderà conto che per uno stesso alimento riportano quantità di vitamina K estremamente diverse. Per esempio, il cavolo verde. In una tabella il rapporto tra quantità di cavolo verde e contenuto di vitamina k è di 800 µg ogni 100 g e in un’altra tabella improvvisamente è di soli 200 µg per 100 g! Queste differenze sono indicative di un grosso problema: nonostante i buoni metodi di analisi per determinare il contenuto di vitamine in un particolare alimento, esistono ancora problemi analitici quando si deve determinare il contenuto in vitamina K. Oltretutto, il contenuto di vitamina K nei cibi effettivamente fluttua. Inoltre il modo in cui i valori di INR rispondono ai diversi tipi di ortaggi varia da persona a persona (non è dovuto solamente alla variabilità del contenuto di vitamina K del cibo stesso)! Non ci sono evidenze per ritenere vantaggioso il consumo ridotto di verdure. Al contrario: in un certo numero di studi è stato dimostrato che anche consumando grandi quantità di cibi ricchi in vitamina K, i valori dell’INR non vengono influenzati o per lo meno non in modo significativo. Questo in pratica significa che per nessuna particolare ragione una persona deve smettere di consumare un particolare cibo che è in realtà ottimo per la sua salute. La Società di nutrizione tedesca (DGE) afferma che i pazienti in terapia anticoagulante orale non devono seguire particolari abitudini alimentari. Pertanto i pazienti in terapia anticoagulante non dovrebbero modificare drasticamente la loro dieta. Questo significa per voi – Se sei un Paziente con valore di INR nei limiti terapeutici, la tua alimentazione non deve subire restrizioni di alcun genere; puoi mangiare quello che desideri, mantenendo una dieta regolare. CONDIZIONE OTTIMALE: NESSUNA VARIAZIONE DELLA DIETA – Quando invece il tuo valore di INR è tendenzialmente basso, è consigliabile una alimentazione povera in vitamina K: ASSUMERE DURANTE LA SETTIMANA MENO VERDURE – Se invece il valore di INR è tendenzialmente alto è indicata una dieta con contenuto maggiore i vitamina K; considerando l’eventualità di valore di INR molto alti (superiori a 6) sarà opportuno assumere alcune gocce di Konakion (vitamina K pura) che provvederanno nell’arco di 14/16 h a far abbassare il valore dell’INR: ASSUMERE DURANTE LA SETTIMANA PIU’ VERDURE In sintesi, la vitamina K: 1. E’ contenuta in numerosi alimenti, in particolare nei vegetali. 2. Viene sintetizzata anche dai batteri del tratto intestinale. 3. La dieta “mediterranea” fornisce 300-500 µg /die di vitamina K 4. E’ termostabile, cioè non si distrugge con la cottura dei cibi; la quantità di vitamina contenuta nei vari alimenti già elencati non varia quindi qualora siano consumati cotti, crudi, secchi o congelati; è però sensibile all’esposizione alla luce del sole. 5. E’ liposolubile, l’olio da condimento ne favorisce l’assorbimento. 6. Promuove la coagulazione del sangue. 7. Non va bandita dall’alimentazione, ma deve essere assunta limitando però l’apporto giornaliero a 200-300 microgrammi, mantenendo un’assunzione quanto più possibile costante ed omogenea di alimenti ed evitando modificazioni drastiche della dieta; come indicazioni pratiche si consiglia: a) Sbucciare la frutta, poiché la vit. K è più concentrata nella buccia b) Utilizzare oli meno ricchi di vit. K (arachidi e mais) mantenendo l’olio in bottiglie chiare ed esponendolo alla luce del sole c) Usare con moderazione le erbe aromatiche fresche, quali prezzemolo ed erba cipollina, poiché sono ricche in vit. K d) Scartare le foglie più esterne dei vegetali, che sono più ricche di vit. K rispetto a quelle più interne indipendentemente dal terreno di coltivazione e dalla stagione e) Attenzione al the verde, all’iperico, al ginseng, al ginkgo biloba e più in generale a tutti gli integratori elencati in Tab II perché possono interferire con la coagulazione È bene inoltre evitare alcolici durante il trattamento con warfarin e limitare l’uso di bevande contenenti caffeina (caffè, Coca-cola, thè): l’alcool e la caffeina possono infatti potenziare l’efficacia del farmaco, aumentando il rischio di sanguinamento. Se si pratica sport, è bene indirizzare le proprie scelte verso sport o attività che non mettano a rischio di gravi cadute o danneggiamenti. Non solo a tavola… Oltre a raccomandare un regolare stile di vita, di praticare attività fisica e di seguire un corretto regime alimentare, informiamo che l’uso di diversi prodotti naturali assunti per scopi nutrizionali, o estetici, possono interferire con i farmaci anticoagulanti orali. In particolare: I rischi delle erbe: Aesculus hippocastanum (ippocastano): aumenta il rischio di sanguinamento Angelica sinensis (dang gui) aumento dell’INR e del rischio di ematomi Allium sativum (aglio) aumento dell’INR Carica papaya (papaia) aumento dell’INR Ginkgo biloba aumento del rischio di emorragie Ginseng riduzione dell’INR Harpagophytum procumbens (artiglio del diavolo) aumento del rischio di porpora Hypericum perforatum (iperico) riduzione dell’effetto anticoagulante Salvia milthiorriza (salvia) aumento dell’INR Altri farmaci Molti sono i farmaci che possono interferire con warfarin; assolutamente da evitare è l’uso dell’aspirina. Cautela va inoltre prestata all’uso di farmaci antinfiammatori (ibuprofene, diclofenac, naproxene), diuretici, farmaci per il diabete, antidepressivi, antiepilettici, antibiotici. Anche i semplici farmaci da banco spesso possono avere influenza sul meccanismo d’azione del warfarin, così come gli integratori a base di erbe riportati in Tabella 2; a questo proposito è sempre bene informare il proprio medico o il farmacista dell’utilizzo di nuovi farmaci o integratori anche se prescritti da altro sanitario, magari non al corrente della terapia anticoagulante seguita. Naturalmente è necessario informare il personale sanitario dell’assunzione di terapia anticoagulante prima di qualsiasi intervento chirurgico, odontoiatrico o terapie iniettive. Si riportano di seguito i principali farmaci che possono interagire con il Warfarin: SOSTANZE CHE AUMENTANO L’INR (rendono il sangue “più liquido”): anti infiammatori: acido acetilsalicilico, paracetamolo, allopurinolo, celecoxib, diclofenac, ketoprofene, indometacina, fenilbutazone, piroxicam, rofecoxib, sulfinpirazone, tenoxicam, ticlopidina, antibiotici (acido nalidixico, ciprofloxacina, clindamicina, cloramfenicolo, cotrimoxazolo, eritromicina, aureomicina, fluconazolo, isoniazide, metronidazolo, miconazolo, neomicina, ornidazolo, tetraciclina, trimethopin, sulfametossazolo), antilipemici (atorvastatina, sinvastatina, bezafibrato, fenofibrato), farmaci vari (acido etacrinico, alcool, amiodarone, chinidina, clorpropamide, cimetidina, danazolo, disulfiram, eparina, glibenclamide, omeprazolo, propafenone, steroidi anabolizzanti, streptochinasi, tamoxifene, tiroxina), prodotti a base di erbe (aglio, china, ganoderma, iperico, japonicum, salice bianco, salvia, spirea, ginko, tamarindo) . SOSTANZE CHE ABBASSANO L’INR (rendono il sangue “più denso”): aminoglutamide, carbamazepina, ciclosporina, colestiramina, contraccettivi orali, diuretici tiazidici, fenitoina, fenobarbital, glucosidi cardioattivi, griseofulvina, rifampicina, sucralfato, vitamina K e alimenti ricchi in vit. K (vedi tabella), prodotti a base di erbe (passiflora, ginepro, verbena, ginseng). FARMACI CHE NON INFLUENZANO LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (si possono assumere con una certa tranquillità): analgesici e antiflogistici (codeina, ibuprofene), antibiotici (acido pipemidico, amoxicillina, ampicillina, josamicina, norfloxacina), antidepressivi (mi anserina), antiemicranici (ergotamina), antilipemici (prava statina), antiparkinsoniani (levodopa), ipoglicemizzanti (insulina), ipotensivi (β-bloccanti, captopril, diltiazem, enalapril, metildopa, nifedipina, nitroderivati, verapamil), lassativi (glicerina, lattulosio). Contattate il vostro specialista per qualsiasi ulteriore richiesta o informazione. DECALOGO DEL PAZIENTE IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE 1. SEGUIRE con attenzione le prescrizioni terapeutiche del Medico che si occupa della Sorveglianza della terapia anticoagulante (TAO) sia per quanto riguarda la dose di farmaco da assumere giornalmente, sia per quanto riguarda la precisione nel presentarsi ai controlli. 2. ASSUMERE il farmaco alla dose prescritta circa due ore prima del pasto serale (contrassegnando per maggiore sicurezza l’avvenuta assunzione sul foglio riportante lo schema della terapia). 3. NON MODIFICARE mai la dose di anticoagulazione di propria iniziativa: consultare sempre il Medico che si occupa della sorveglianza della TAO prima di effettuare qualsiasi variazione. 4. AVVERTIRE tempestivamente il Medico che si occupa della Sorveglianza della TAO prima di intraprendere una nuova terapia. 5. NON ASSUMERE farmaci contenenti ACIDO ACETILSACILICO (ASPIRINA e farmaci simili: Aulin, Alkaselzer, Aspro, Drin, Viamal, Cemerit, Kilios, Neonevral, Neocibalgina, etc.) perché possono aumentare il rischio emorragico. In caso di rialzo febbrile (oltre i 38°C) e/o comparsa di dolori aspecifìci si raccomanda di assumere farmaci quali paracetamolo (TACHIPIRINA in compresse) oppure noramidopirina (NOVALGINA in gocce). Se i sintomi persistono, consultare un Medico. 6. EVITARE le iniezioni intramuscolari. 7. MANTENERE una dieta equilibrata: in particolare è opportuno assumere modeste quantità di alcool e quantità il più possibile costanti di verdure a foglia contenenti vitamina K. 8. AVVERTIRE il medico che si occupa della Sorveglianza della TAO in caso di intervento chirurgico anche ambulatoriale, estrazione dentaria, cure odontoiatriche o qualsiasi manovra che comporti un certo rischio di emorragia, perché possono essere intraprese le opportune misure profilattiche. 9. INFORMARE il Medico che si occupa della Sorveglianza della TAO di ogni cambiamento del proprio indirizzo, recapito telefonico, etc. 10. PER LE PAZIENTI in gravidanza, vi è un rischio teratogenetico nell’assunzione di anticoagulanti orali.

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